Nombres y Apellidos *

Fecha de nacimiento *

Día / Mes / Año

Correo electrónico *

Tipo de documento paciente *

Número documento paciente *

Peso (Kg) *

Peso del paciente en Kilos

EPS o Aseguradora *

Entidad promotora de salud o Aseguradora

IPS o Entidad que lo remite

Institución prestadora de salud o Entidad que remite

Examen o estudio solicitado *

Descripción del estudio solicitado como aparece en la orden médica

Tipo teléfono *

Número de teléfono *

Observaciones

He leído y acepto la política de tratamiento de datos personales.

Debe presentarse a su cita 20 minutos antes para realizar el proceso de ingreso al sistema.

El día de la cita debe traer la Orden Médica, Autorización Original Vigente de su Entidad, Historia Clínica y estudios de imagenología anteriores.

IMPORTANTE:

SI LLEGA TARDE A SU CITA NO SERÁ ATENDIDO Y DEBERÁ SOLICITAR UNA NUEVA CITA

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